När Hurtigrutens fartyg M/S Roald Amundsen tvingades ställa in alla kryssningar till följd av covid-19 utbrott i juli tillsatte bolagets styrelse en utredning som genomförts av advokat Jan Fougner från advokatbyrån Wiersholm och klassningssällskapet DNV GL. Den är nu färdig och rapporten påtalar brister i rutinerna som ledde till att ett sjuttiotal människor insjuknade. Hela rapporten som uppvisar transparens och ett uppriktigt försök att dra lärdomar av det inträffade finns att ladda ner längre ner på sidan. Denna text baseras på ett pressmeddelande som distribuerats i dag, samtidigt som utredningen gavs offentlighet. Covid-19 utbrottet inträffade på två resor från Tromsø till Svalbard, 17-24 samt 24-31 juli.

– Utredarna har arbetat självständigt och oberoende och har fått tillgång till all information och personal som vi har begärt i både Hurtigruten Cruise AS och moderbolaget Hurtigruten Group AS. Personer som nämns i rapporten har kunnat läsa igenom text som handlar om deras roll och har haft möjlighet att förklara sig. Rapporten är skriven i en form som tar hand om nödvändiga integritetshänsyn, säger Jan Fougner, som presenterade utredningsrapporten på uppdrag av Wiersholm och DNV GL, som har hjälpt Wiersholm i arbetet.

Rapporten baseras på elektroniskt lagrad dokumentation och fysiska dokument samt samtal med anställda i Hurtigruten-gruppen och externa personer som är kopplade till Hurtigruten eller resorna. Offentliga myndigheter har rådfrågats och ställts frågor i samband med insamlingen av information.

– Utbrottet av MS Roald Amundsen berodde inte på en enda incident eller en persons handlingar. Situationen uppstod till följd av en rad händelser och handlingar. Rapporten innehåller flera rekommendationer för att förhindra att en sådan situation uppstår igen, säger Fougner.

Rapporten säger bland annat att det är utredarnas slutsats att ”flera faktorer har påverkat händelseförloppet. Incidenterna har inte orsakats av en slump. Hurtigruten genomförde ett antal åtgärder i samband med utbrottet av covid-19 och det är utredarnas uppfattning att tillräckliga åtgärder genomfördes för att följa upp passagerarna på resorna. När utbrottet ändå blev ett faktum finns det ett antal specifika förhållanden som kan ligga till grund för specifika inlärningspunkter.”

Rapporten pekar på misstag som gjordes i samband med förberedelserna för resorna, anställning av besättning, åtgärder längs vägen och hantering av utbrott.

Sammanfattning av de viktigaste slutsatserna i rapporten:

• Hurtigruten Cruise AS:s riskhanteringsprocess har varit otillräcklig.
• Hurtigruten genomförde inte tillräckliga riskreducerande åtgärder för att testa utländska besättningar i Norge före anställning. Reglerna för karantänregler tillämpades felaktigt.
• Misstanke om infektion under resorna följdes inte upp och covid-19-test utfördes inte i tid.
• När Hurtigruten fick positiva testresultat den 31 juli tog det tid innan krishanteringssystemet implementerades.

Sammanfattning av rekommendationerna i rapporten:

• Hurtigruten bör utvärdera om kulturen i organisationen stöder riskhantering.
• Hurtigruten bör skapa en ram för omfattande riskhantering i organisationen.
• Hurtigruten bör se över sitt säkerhetshanteringssystem för att säkerställa att relevanta risker hanteras på ett tillfredsställande sätt.
• Hurtigruten bör förtydliga organisationens ansvar.

– Undersökningen har avslöjat brister i rutiner som har fått allvarliga konsekvenser för anställda och passagerare. Vi beklagar detta mycket. Medan utredningsarbetet pågår har Hurtigruten Group AS och Hurtigruten Cruise AS de senaste veckorna genomfört ett antal viktiga åtgärder för att hantera situationen och se till att en liknande situation inte händer igen, säger Trygve Hegnar, ordförande för Hurtigruten Group AS.

Att drabbas av covid-19 ombord på ett fartyg i dessa tider är såklart illa och får återverkningar på lång sikt, vilket styrelsen understryker.

– Styrelsen är övertygad om att utredningen ger svar på många viktiga frågor relaterade till händelseförloppet och pekar samtidigt på ytterligare åtgärder för att stärka riskarbetet i hela gruppen. Styrelsen kommer naturligtvis att ägna stor uppmärksamhet åt det fortsatta arbetet inom dessa områden framöver. Vi har förtroende för att vd Daniel Skjeldam och hans team kommer att arbeta grundligt och systematiskt för att förbättra riskhanteringen, säkerställa efterlevnad av rutiner och rutiner och arbeta med anställda och fackföreningar för att återställa förtroendet för Hurtigruten, säger Hegnar.

Hurtigrutens VD Daniel Skjeldam är även han rakt på sak och ber om ursäkt för företagets hantering av ärendet.

– Infektionsutbrottet på MS Roald Amundsen var en allvarlig incident. Vad rapporten beskriver är inte tillräckligt bra. Det här är inte hur Hurtigruten ska vara. Jag vill be om ursäkt för att ha misslyckats. Vi var tvungna att hantera karantänen för utländska besättningar annorlunda. Vi borde ha följt upp misstanken om infektion och genomfört åtgärder tidigare. Vi borde ha informerats tidigare. Som koncernchef tar jag ansvar för vad som hände. Vi har redan inlett ett antal åtgärder och rapporten kommer att bli ett viktigt verktyg, säger vd Daniel Skjeldam från Hurtigruten.